	롯데와 구세군이 함께하는 「mom편한 꿈다락」 9차년 사업신청서

신청 기관명
대표자 (법인명)		기관장
고유번호 (사업자등록번호)		설립일자
주소	( )
SNS	* 센터에서 운영하고있는 SNS를 종류와 상관없이 적어주세요. * 블로그, 인스타, 유튜브, 밴드 등
담당자 이름		담당자 연락처
담당자 이메일		팩스
직원 현황		이용 아동 수	현원( ) / 정원( )
운영주체	□개인 □종교단체 □사회복지법인 □사단법인 □재단법인 □기타( )
운영법인(단체)명 ※신청기관과 동일 할 경우 기재하지 않음		고유번호 (사업자등록번호)
· 지원 내용 일부 선택은 불가능합니다. · 필수서류 누락 시, 부적격 처리되어 심사에서 제외될 수 있습니다. · 심사 중 추가자료 제출을 요청할 수 있으며, 제출된 서류는 반환되지 않습니다. · 신청서 상 기재된 내용이 사실과 다를 경우, 선정 결과 취소 및 지원이 중단되며 불이익 책임은 기관에 있습니다. · 세부 지원은 선정 후 협의를 통해 확정되며 현장 여건에 따라 조정될 수 있습니다. · 협의/측정/확인 등을 위해 선정 전후 최소 3번의 방문이 진행될 수 있습니다. · 당해 연도 유지관리비용 부담은 발생하지 않으며 추후 운영방식에 따라 비용이 발생할 수 있습니다. · 모든 시설의 추후 제거/폐기 비용은 지원하지 않습니다. · 사업과 관련하여 기관 및 아동의 사진, 영상 등의 촬영이 진행되며 이에 따라 미디어 노출이 될 수 있습니다. · 사업 진행에 적극 협조해야 하며, 사업 진행 이후 최소 3년 이상 시설을 유지하는 것을 인지하고 동의해야 합니다.
회신	※필수서류 1) 본 신청서(기관 및 공간현황, 공간사진 포함) 2) 고유번호증, 기관의 정상운영 및 설립이 증빙 가능한 등록증(아동복지시설신고증 등) 3) 시설도면(배치도), 건물등기부등본, 임대차계약서·임대인동의서
문의	구세군 mom편한꿈다락 사업 담당자 02-6364-4077

본 기관은 해당 사업에 대한 안내 사항을 숙지하였으며

기관장과의 협의 후 위와 같이 ⌜mom편한 꿈다락⌟ 사업에 신청합니다.

2026년    월    일

신청기관 :                   (직인)

구세군 귀중

1. 기관현황  ※상세히 작성

일반현황

① 시설 개요

시 설 명
주 소
전화번호		팩스번호
개 소 일		신 고 일
운영주체		시 설 장
설 립 일		시설규모
별도시설 구비
최근 평가점수		점검 지적사항
경고 및 금지처분 현황

② 종사자 현황

직 책	인원(명)	자격증	주요업무 및 역할	비 고

③ 이용아동 현황

· 연령별 현황

구분	계	미취학	초등학생	중학생	고등학생
인원(명)

· 소득계층별 현황

구분	계	기초수급	중위소득 100% 이하 (수급 제외)	기타	일반
인원(명)

기관연혁

진행

프로그램

진행프로그램 상세 별첨 가능
(*상세 프로그램 및 사진 첨부)

선정평가에 중요한 영향을 미치는 요소입니다

그간 센터에서 활동한 프로그램과 대외 활동을 최대한 많이 적요해 주시기 바랍니다.

연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2025년 (결산)	2026년 (예산)		2025년 (결산)	2026년 (예산)
합 계				합 계
사업수입				사무비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금	국고보조금			사업비
	법인보조금
	기타후원금
기타수입				기타지출

외부

지원현황

※최근 3년

환경개선 지원 사업만 해당

기간

사업명

금액

지원처

2. 공간현황  ※상세히 작성

공간 현황	시설 면적	센터 전용면적 ( )m2
	공간 구성	□방( 개 / 용도 : ) □거실( 개 / 용도 : ) □사무실 □주방 □화장실 □창고 □기타( ) *각 실별 면적 기입
	입주 년도		건물 건축 년도
	임대 현황	□자가 / □전세 / □월세 / □무상임대 / □센터 및 법인 소유 / □기타( ) · 전세 : 보증금( 만원) · 월세 : 보증금( 만원) + 월세( 만원)
	누수 여부	시공 전 가장 확인이 필요한 사항으로 상세히 작성
지원사유	시설 이용 현황 및 공간적으로 개선이 필요한 이유 등 기재
희망사항	꿈다락 설계 및 공간 리모델링 시 희망하는 컨셉이나 공사 등 기재
기대효과
시설유지 가능성	사업 선정 및 환경개선 후 시설 유지 가능성 기재(임대건물의 경우 기관이 입주해 있는 건물의 잔여 계약기간, 개보수 후 계약기간 연장 가능 여부, 시설 개보수에 대한 건물주/임대인과의 합의 여부 등) 본 사업은 공간을 전반적으로 리모델링하는 사업이므로, 사업 진행(리모델링) 이후 3년 이상 시설을 유지할 수 없다고 판단될 경우에는 사업 선정 및 진행이 불가(이사 가능성, 임대 계약 안정성 등)
비고 및 공유사항

3. 공간사진  ※각 실별 1장 이상 사진 첨부하여 상세히 작성(출입구 및 건물외부 등 모든 공간 포함)

공간명
현황	<예시>
사진