[서식1]

2026 사회복지공동모금회 지원사업

책가방 프로젝트 <찾아가는 평산책방>

참여기관 신청서

기관정보	기관명				대표자
	사업자등록번호				전화번호
	주소	(우편번호) 경남 양산시 하북면 평산마을1길 17
	공간 규모	약 평
	행사 공간 주소	※ 별도 공간을 마련하는 경우 작성해주세요
참여자 정보	참여자 연령대				참여예상인원		30명~50명
	기관 연합 여부	예		아니오	연합 기관명
행사일시	1순위	2026. . . (요일) (시작시간)			2순위		2026. . . (요일) (시작시간)
기관소개 및 지원동기
공간 사진
기재 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, <찾아가는 평산책방> 사업을 신청합니다. 2026년 월 일 대표자 : (인)

재단법인 평산책방 대표이사 귀하

[서식2]

〔개인정보 수집·이용·제공 동의서〕

「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

❚ 개인정보 수집·이용

항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 주소, 전화번호 등	- 지원사업 심사, 선정 평가 - 사진, 영상물 등 촬영물 홍보	5년간 보존 후 파기

☞ 위의 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기관 사업에 필요한 업무처리에 제약이 발생할 수 있습니다.       □ 동의함   □ 동의하지않음

❚ 개인정보 제3자 제공·이용

항목	항목	제공목적	제공기간
사회복지 공동모금회	성명, 주소, 전화번호, e-mail, 계좌정보 등	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

☞ 위의 개인정보의 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 활동비지급 및 세금신고등 업무처리에 제약이 발생할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년     월     일       성명 :                  서명 또는 (인)

재단법인 평산책방 대표이사 귀하