『삼성밝은얼굴찾아주기』 지원 신청을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의서

* 아래의 개인정보 수집‧이용 및 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용에 관한 동의 (필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유 기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 환자의 직업 및 학력, 보호자 직업, 가족관계	① 삼성 얼굴기형 수술 지원사업 지원 ② 개인정보관리(중복지원 방지 등) ③ 사례관리(경제적, 심리적 상담, 퇴원상담, 자원연계 등)	지원종결 후 5년 (서비스 이용 현황 파악 및 중복방지 목적)

⁕ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 본 사업의 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	동의함( ) 동의하지 않음( )

2. 민감정보 처리에 관한 동의 (필수)

항 목	제공 목적	보유 기간
수급권자 여부, 의료보험 종류, 의료상황(병명, 장애여부, 발생시기, 발생사유, 치료현황), 주거상황, 차량(차종, 연식, 구입시기, 구입가), 재산현황(금융, 부동산), 소득, 국가보조금, 부채, 환자명의 사보험 현황	① 삼성 얼굴기형 수술 지원사업 지원 ② 개인정보관리(중복지원 방지 등) ③ 사례관리(경제적, 심리적 상담, 퇴원상담, 자원연계 등)	지원종결 후 5년 (서비스 이용 현황 파악 및 중복방지 목적)

⁕ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 본 사업의 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 충분히 이해하였으며, 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?	동의함( ) 동의하지 않음( )

3. 개인정보 제 3자 제공에 관한 동의 (필수)

항 목	제공 목적	제공 기관	보유 기간
성명, 성별, 생년월일, 자택전화, 휴대폰, 주소, 직업, 소속, 가족사항, 수급권자 여부, 의료보험 종류, 의료상황(병명, 발생시기, 발생사유, 치료현황), 주거상황, 경제상황(소득, 재산, 부채), 환자 명의 사보험 현황	① 지원 현황 보고 ② 치료와 관련되어 본 사업 서비스 외 추가 필요 서비스 제공	후원사(자) 후원기관 사회복지공동모금회	지원종결 후 5년 (서비스 이용 현황 파악 및 중복방지 목적)

⁕ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익: 귀하는 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 본 사업의 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?	동의함( ) 동의하지 않음( )

4. 개인정보 활용에 관한 동의 (선택)  □ 에 ν 표시

활용 목적	활용 동의 여부	활용 매체
① 치료비를 지원 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달 ② 아름다운 나눔 문화 확산	□ 동의 □ 동의하지 않음	동의하신다면, 아래의 매체 중 가능한 곳에 체크 □ 모두 가능 □ TV □ 라디오 □ 신문 및 잡지 □ 인터넷 □ 병원 내 게시

20     년      월      일

○ 위와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 대해 동의합니다.

* 대 상 자 :                   (서 명 또는 인)

○ 단, 환자가 만 14세 미만의 아동일 경우(또는 불가피한 경우), 법정대리인의 동의도 반드시 필요합니다.

* 대 리 인 :                   (서 명 또는 인)          * 지원 대상자와의 관계 :

삼성서울병원장 귀중