밝은 얼굴 찾아주기 지원 신청서

성 명					성별		연령		만 세		생년월일
주 소		(우: )
연락처		(관계: )							(관계: )
자격구분		□ 국민기초생활보장수급권자 □ 차상위 대상자 □ 한부모가족지원 대상자 □ 저소득층
건강보험		□ 의료급여 □ 차상위 본인부담 경감대상 □ 건강보험 (□ 지역, □ 직장 / 월보험료 원)
의료상황		병 명						발생시기		□ 선천적 □ 후천적 (발생사유 : )
		치료경험		□ 경험 없음
				□ 외래 진료 및 검사 (병원명 : )
				□ 수술 (병원명 : / 수술 횟수 회 / 마지막 수술일 : )
		불편사항		의료적 문제로 발생된 기능적 문제, 심리사회적 문제 등 불편한 부분을 써주세요.
		치료욕구		어떤 치료를 받길 원하는지, 치료를 통해 변화되고 싶은 점은 무엇인지 써주세요.
가족사항 (환자포함)		관계	성명		연령	학력	직업				종교			특이사항
		본인
재산	주거	□ 자가 (시가 : 원) □ 전세 (보증금 : 원) □ 월세 (보증금 : 원 / 월 원) □ 무료임대 (임대인과의 관계 : )									차량	차종
												연식
											자산	저축액			원
												부동산			종류 : 건물 / 토지 가치 : 만원
	부채	□ 없음 □ 있음 ( 약 : 원 / 부채발생 사유 : )
월소득		□ 근로소득 : 원 □ 국가보조금 : 원
신청계기		□ 관공서 □ 학교 □ 방송/신문 □ 인터넷( ) □ 기타( )
ㅇ 신청서 및 사진이 접수되면, 1주일 이내에 병원 사회복지사가 유선 연락을 드리고, 상담을 진행합니다. ㅇ 신청서에 기재된 내용 및 상담 내용을 기반으로 요청받는 증빙서류를 제출하여야 합니다.
상기 내용에 모두 동의하며, [밝은 얼굴 찾아주기] 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (인) / (수술대상자와의 관계 : ) 삼성서울병원 [밝은 얼굴 찾아주기] 담당자 귀하

문의 : 전화 02-3410-3257, 1004 / 팩스 02-3410-3259 / 이메일 jiyoun.yoo@samsung.com