암환자가정 자녀를 위한 [희망샘기금-신규] 장학생 신청서
신청 아동	아동명		(성별: )	생년월일
	학교명	*새학년 진학 등으로 학교 미배정일 경우 미정으로 기재		2026년 학년			(나이: 세)
	휴대전화(본인)	*휴대전화 없을 경우 미기재		휴대전화(보호자)		010-(관계: )
	주소(실거주지)
기관 정보	기관명			전화번호
	주소(우편번호)	(00000)
사례 관리자	성명			기관 이메일	*상시 확인하는 주소(업무전달)
	휴대전화	*사업 관련 안내 문자 발송용		이메일	*상시 확인하는 주소(업무전달)

추천 아동 생활환경 (*□안에 ■표시,( )안에 V표시 또는 내용 기재하세요)
가족사항	가정형태		□ 일반 □ 한부모(부( ),모( )) □ 조손가정(조부( ),조모( )) □ 시설 □ 친인척 □ 기타(아동세대 등)
	관계	성명		생년월일		동거여부 (동거/비동거)			취업상태 (근로여부)		건강상태 (장애/질병/진단명(간략))					비고
암환자가족	성명							병명(암 진단명)
	투병기록 *2025년 기준		최초진단			년 월 ( 기)					수술여부			회
			투병기간			~ ( 년)
	현재치료방법		연 회 치료
	주치의		병원				과					성명(의사)
			병원				과					성명(의사)
경제사항	주거상황		□ 자가(아파트( ),주택( )/ 평) □ 전세(전세금 만원/ 평) □ 월세(보증금 만원,월 만원/ 평) □ 무료
			(구체적인 주거사항, 추가 기재내용 있을 시(ex.무상임대, 장기임대 등)
	정 부 지원여부 *해당사항 모두		□ 기초생활보장 ( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 ) □ 청소년특별지원 □ 한부모가족 □ 장애인연금 □ 기초연금 □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위 본인부담경감 □ 비수급
	의료보험		□ 지역가입자 □ 직장가입자 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
	소득상황		소득		자가소득(월 만원) / 기타 지원금(월 만원)*정부지원금 제외
			경제활동 인원		명					주 소득원
	부 채		□ 유( 만원) □ 무
	외부지원		□ 유 □ 무
			(정부지원 이외에 복지기관, 종교시설, 단체 등에 지원받는 지원금 내용 모두 기재) 1)지원종류: ex.생활비‧교육비 등/ 지원단체명 : / 지원금액 : 만원/월) 2)지원종류: ex.생활비‧교육비 등/ 지원단체명 : / 지원금액 : 만원/월)

신청 구비서류 (V표 체크)

(   ) 1. 희망샘기금 신규 장학생 신청 공문 1부.

(   ) 2. 희망샘기금 장학생 신청서 1부.

(   ) 3. 장학금 활용 계획서 1부 *개인정보 수집‧이용 제3자 제공 및 초상권 활용 동의서 포함

(   ) 4. 주민등록등본, 가족관계증명서 1부 *최근 3개월 이내 발급 건 인정

(   ) 5. 암환자 건강진단서(병력기록) 1부 *최근 6개월 이내 발급 건 인정

(   ) 6. 가정환경 증빙서류 1부.

(   ) 7. 소득관련 증빙서류 1부.

(   ) 8. 기관 고유번호증 1부

상기 내용은 2025년 현재 기준으로 기재하여 사실과 다름이 없으며,

사실과 다를시 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 학생을 2026년 희망샘기금 신규 장학생으로 신청합니다.

2025년        월        일

신청 기관 대표:                 (인)    /   사례관리자:                 (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

암환자가정 자녀를 위한 [희망샘기금] 장학금 활용계획서(신규)
아동정보	아동명				<사진> *최근 6개월 이내 사진 *jpg파일로 얼굴 확인 잘 되는 사진
	학교/학년	/ *2026년 학년기준
	학업성적	□ 상(90점~) □ 중(89점~70점) □ 하(69점 이하)
	취미/특기		장래희망
2026 사 례 관 리 계 획	주 기	연 회	방 법	유선( 회), 온라인( 회), 면담( 회)
	대 상	보호자( 회), 장학생( 회) *주기, 방법, 대상의 횟수가 동일해야 함
	장학금 활용 계획	(아동의 학업 및 학교생활, 재능개발 등에 필요한 활용 계획 기술)
가정환경		(가정상황, 주 양육자, 경제적 상황, 가족 간의 친밀도, 기타 가정 관련 특이사항 등)
암환자 가족의 의료적 사항		(암환자 가족의 암 진단 및 치료 상황, 현재 건강 상태 등)
아동성향		(아동성향, 교우관계, 학업성적 및 태도, 사례 관리자와의 친밀도, 기타 아동 관련 특이사항 등)

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 (담당자)

사회복지법인 아이들과미래재단은 개인정보보호법을 준수합니다. 「희망샘기금」 사업 신청을 위해 제15조 제1항 제 1호에 의거하여 개인정보를 수집 및 이용하며 제17조 제1항에 의거, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다.

한국아스트라제네카가 후원하고, 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는 「희망샘기금」 장학사업 담당자         (이하 본인)는 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 아이들과미래재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1) 개인정보 수집·이용                                      □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

수집 항목	성명, 성별, 연락처, 이메일 주소
수집 및 이용목적	‘희망샘기금’ 장학생 모집 및 선발, 내외부 사업보고, 사업 진행, 홍보 둥 본 사업 관련 필요 시
보유기간	‘희망샘기금’ 사업 종료 후 3년까지 보관 (단, 관계법령에서 정한 일정기간 보관 후 폐기)

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 「희망샘기금」 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

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제공받는 자	한국아스트라제네카, 사업관련 운영/홍보 업체 등
항목	성명, 성별, 연락처, 이메일 주소
제공받는 자의 수집 및 이용목적	사업운영, 내외부 사업보고, 홍보 등 본 사업 관련 필요 시
보유기간	‘희망샘기금’ 사업 종료 후 3년까지 보관 (단, 관계법령에서 정한 일정기간 보관 후 폐기)

위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우,

「희망샘기금」 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2025 년      월       일

소속 기관명
담당자 성명 및 동의 서명	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 (장학생)

사회복지법인 아이들과미래재단은 개인정보보호법을 준수합니다. 「희망샘기금」 사업 신청을 위해 제15조 제1항 제 1호에 의거하여 개인정보를 수집 및 이용하며 제17조 제1항에 의거, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다.

한국아스트라제네카가 후원하고, 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는 「희망샘기금」 장학사업 참여아동         (이하 본인)는 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 아이들과미래재단이 지원하는 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1) 개인정보 수집·이용                                      □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

수집 항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학년, 자기소개서, 학업, 가정환경
수집 및 이용목적	‘희망샘기금’ 장학생 모집 및 선발, 내외부 사업보고, 사업 분석 및 통계, 사업 진행, 홍보 둥 본 사업 관련 필요 시
보유기간	‘희망샘기금’ 사업 종료 후 3년까지 보관 (단, 관계법령에서 정한 일정기간 보관 후 폐기)

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제공받는 자	한국아스트라제네카, 임직원 멘토, 사업관련 운영/홍보 업체 등
항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학년, 자기소개서, 학업성적, 가정환경
제공받는 자의 수집 및 이용목적	사업운영, 내외부 사업보고, 사업분석 및 통계, 홍보 등 본 사업 관련 필요 시
보유기간	‘희망샘기금’ 사업 종료 후 3년까지 보관 (단, 관계법령에서 정한 일정기간 보관 후 폐기)

위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우,

「희망샘기금」 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2025 년      월       일

법정대리인 성명 및 동의 서명	(인)
참여아동과의 관계

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

초상권 이용 및 제3자 활용 동의서

구분

세부항목

1. 초상권 이용 및 제3자 활용 목적

1) 희망샘기금 사업 수행 및 관리

2) 희망샘기금 사업 통계, 연구, 자료집 발간

3) 사업 관련 보고자료 작성 및 대·내외 홍보자료 활용

2. 초상권 수집 범위 및 이용기간

1) 초상권 수집 범위: 본 사업 진행 중 촬영되는 사진 및 동영상 일체

2) 사진 및 동영상 자료의 보유 및 이용기간

- 촬영기간: 2026.01월~2026.12월(사업 진행시기) 中 상시

- 보유 및 이용기간: 사진 및 동영상 촬영일로부터 사업 지원 종료 후 3년

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

3. 초상권의 제3자 제공·활용

1) 초상권을 제공받는 자: 한국아스트라제네카·언론매체·홍보물 제작 업체

2) 초상권을 제공받는 자의 이용 목적

- 희망샘기금 사업 수행 및 관리

- 희망샘기금 사업 통계, 연구, 자료집 발간

- 대·내외홍보: 홍보물 제작 및 홍보 진행

∎ 온라인매체: 온라인 뉴스 매체, 한국 아스트라제네카 홈페이지 및 SNS 채널,

사진촬영 및 홍보영상 제작 업체, 온라인 동영상 채널, 유튜브 등

∎ 방송매체: 한국 아스트라제네카 사내방송 및 사내 홍보영상 등

∎ 인쇄물: 지면 신문, 한국 아스트라제네카 사업보고서 및 인쇄 홍보물 등

∎ 기록자료: 한국 아스트라제네카 사내 보고자료 작성 및 증빙서류 작성 등

3) 초상권을 제공받는 항목

- 사업 진행 기간 중 촬영된 사진 및 동영상 전체, 인터뷰 참여자 이름·소속

4) 초상권을 제공받는 자의 영상물 보유 및 이용 기간

- 사진 및 동영상 촬영일로부터 사업 지원 종료 후 3년

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

4. 초상권 이용·활용 동의 거부

- 위 사항은 희망샘기금 사업 관련 초상권 이용 및 활용 동의에 관한 사항이며, 귀하는 이를 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우에는 본 사업 참여가 어려울 수 있습니다.

본인은 촬영된 저작물을 위의 명시된 사용 용도에 한하여 글과 함께 또는 저작물만 게시하는 형태로 초상권을 사용할 권리를 촬영자에게 부여합니다. 또한, 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않는다는 점에 동의하며, 아울러 저작물에 대한 소유권 및 저작권이 촬영자에게 있음을 인정합니다.

2025 년    월      일

청소년 이름 / 생년월일
법정대리인 성명 및 동의 서명	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

한국아스트라제네카가 후원하고, 사회복지법인 아이들과미래재단이 지원하는 「희망샘기금」 장학사업 참여아동         (이하 본인)는 촬영자 한국아스트라제네카와 아이들과미래재단에게 촬영한 저작물(사진 및 영상)에 대하여 촬영자에게 본인의 초상권을 사용하는 것에 대해 아래의 내용에 동의합니다.