[붙임1] 신청서 양식

2025년 LG이노텍 주니어소나무교실 「학습환경개선사업」 신청서

학습 기자재, 시설 개보수 지원

1. 기관 정보(해당하는 부분에 ☑ 표시)

기관 현황	기관명		대표자명
	지역	□ 서울 □ 부산 □ 대구 □ 인천 □ 광주 □ 대전 □ 울산 □ 세종 □ 경기 □ 강원 □ 충북 □ 충남 □ 전북 □ 전남 □ 경북 □ 경남 □ 제주
	주소	(우편번호) 주소
	전화번호		팩스번호
	홈페이지주소
	기관구분	□ 방과후아카데미 □ 지역아동센터
신청자 정보	신청자명	이름 (직급)	신청자 연락처	직통번호 (이메일주소)

2. 기관 현황

직원현황

□ 팀장   명  □ 담임    명  □ 강사   명  □ 자원봉사자    명

합계

OO 명

아동현황

초등학생

명

수급자

명

취약계층 비율

%

차상위

명

한부모

명

중학생

명

합계

OO 명

장애

명

기타

명

공간현황

전체평수

㎡ (    평)

개보수 공사 평수

㎡ (    평)

준공연도

0000년 0월

지역아동센터

입주년도

0000년 0월

지역아동센터

운영기간

00년

(ex. 13년, 10년, 5년 등)

기관현황

시설 특성(지리적, 문화적, 이용 청소년 특성 등)

개보수 공간

교실명/층수/평수 정보 기입 후 평면도 삽입(평면도내 교실 위치 확인할 수 있도록 명시 필수

구분 층	교실명	면 적		비 고
		㎡	평

3. 세부사항

구 분	세 부 내 용
최근 개보수 공사 시행내역	- 2023.3. 벽면 공사
기관 또는 공간에 대한 소개
지원 필요성
시설 부분 개선 계획 사항	구분	현재상태	개보수 요청사항	추정예산(원)
	벽면	오랜 시설 사용으로 인하여 현재 벽면에 곰팡이가 번식하였으며 낙서로 인해 학습환경이 불쾌하고 열악함	도배 필요
	바닥
기자재 지원 (학습환경 조성을 위해 필요한 물품)	구분	현재상태	구매 요청사항(수량)	추정예산(원)
	빔프로젝트	교실에 있는 빔프로젝트 파손으로 영상 수업 불가	교실 당 빔프로젝트 1대씩 총 2대 교체
	노트북
	책상
	의자
활용 계획 및 기대효과	가. 나. 다.

※ 작성한 현재 상태는 첨부한 사진으로 증명이 가능해야 함.

※ 시설부분개선 부분 작성시 참고

00지역아동센터/ 00방과후 아카데미 초등부 교실 개보수 요청사항
기자재물품	•노트북 1개(소프트웨어 설치) •빔프로젝트 1개 •이동스크린 1개 •벽걸이 냉난방 에어컨 1개 •캠코더 1개(영상 촬영 및 교육용) •게시판 1개 •2인용 책상 10개 •의자 20개 •원형 테이블 1개
시설 부분 개보수	•바닥 마감재 교체 •출입문 1개 교체 •전기 공사 •창문 및 방충망 교체 •시스템에어컨 등 냉난방공사 •벽면 도색 •바닥재 교체 •출입문 도색 •교실 창문 방음 시공 •천장 조명설비

[붙임2] 기관 사진(실내 및 실외 모습 / 16컷 / 파일 별도 첨부 요망)

※ 지원 필요성을 확인할 수 있도록 교육환경이 조성될 공간의 내·외부 사진을 가능하면 자세히 촬영하여 사진으로 첨부해주시기 바랍니다.

※ 사진 설명시 교실명(선택)/ 부분 개보수 필요사항(필수)“ 기입 할 것

(예. 4층 프로그램실, 누수로 벽지 및 장판 교체 필요)

사진설명	사진설명
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명
사진설명	사진설명

[붙임3] 시설 도면도

[붙임4] 개보수 1차 견적서 ( 1개소당 최대 약 2,000만원)

견적서

견적서 출처 :

※ 인테리어 업체, 인테리어 대리점 등에서 견적 확인 후 내용 캡처 화면(혹은 견적서) 붙임으로 첨부

[붙임5] 기자개 견적서 ( 1개소당 최대 400만원)

※ 나라장터 종합 쇼핑몰, 인터넷 판매 사이트 등에서 견적 확인 후 내용

연번	물품명	가격(원)	URL	비고
총 계		원

기재

[붙임6] 사업 운영에 대한 동의서

학습환경개선사업에 대한 동의서

(기 관 명)은 LG이노텍·한국청소년활동진흥원·초록우산 어린이재단이 함께 하는 2025년 LG이노텍 「주니어소나무교실」 학습환경 개선 사업에 신청함에 있어 ‘학습환경 개선 사업 신청서’에 기재한 내용이 모두 사실임을 인정하며, 만약 허위로 기재되거나 지원대상 제한 사유에 해당하는 경우 선정 대상에서 제외됨을 동의합니다.

또한,

① 지원 사업 신청서 사실 확인과 심사 등을 위해 센터 정보를 수집․보유하는 것

② 지원 사업 선정 시 현장방문 및 리모델링 과정에 적극 협조할 것에 동의합니다.

2025.  5.  .

(기관명)

(기관장 성명)           (기관직인)