* 별첨

프로그램 신청서

지역아동센터명
주 소
연락처(핸드폰)		이메일
신청자 이름
프로그램 교육 물품이 필요할 경우 예산 지원 가능 여부			예 아니오
교육 대상 현황			* 교육대상 어린이의 학년과 성별을 기입해 주세요.
교육시 고려 사항
교육 회수			3회차( ), 4회차( )

프로그램 신청 일자 (가능한 모든 일정을 적어 주시면 그중 4일을 선택하도록 하겠습니다.)
일 정		시 간
1	월 일
2	월 일
3	월 일
4	월 일
5	월 일
6	월 일

국제청년센터 프로그램 참여 실적 (국제청년센터에서 주최한 프로그램에 참여한 실적이 있다면 모두 기입해 주세요.)
참여 연도		프로그램 이름
1
2
3
4
5