아토피피부염 대상자 관리용품 지원 신청서							구분	기초생활보장수급자				◯
								차상위계층
								일반 저소득층
								기타
아동 성명			생년월일				휴대전화
아토피 질환 병원 진료 및 진단 여부					O / X		집 전화번호
주 소							장애여부			O / X
신청자 성명	김 * *		직위		아동통합사례관리사		소속			**드림스타트
주 소							전화번호
이메일 주소							팩스번호
가족사항 (아동제외)	관 계	성 명		생년월일		직 업			건강상태		비 고
신청(추천) 사유	- 기초수급 한부모 모자가정임. 아동 가정 내 아토피 관리용품이 부족하여 관리가 어려운 상황임. * 아동 특성 및 환경 등 신청사유 중심으로 기술
아동의 질환상태	- 병원에서 아토피 피부염 치료를 받고 있는 중임. - 진단 받은지 1년이 지났음.
위와 같이 대한아토피협회 아토피피부염 현물 지원 사업에 신청합니다. 2024년 월 일 신 청 인 : 代 (인) 사단법인 대한아토피협회 귀중 ※ 첨부 : 아동 환부 사진