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2024년  인터넷‧스마트폰 사용조절을 위한 집단상담 신청서

기 관 명				실시장소			예) 기관명 (4학년 1반)
담당자 이름			담당자 연락처						담당자 이메일
신청 인원	초등학생			중학생					고등학생
	명			명					명
신청 일자 (2교시 × 2일) or(1교시 × 4일)	월	예) 5월		월				월		월
	일	예) 5/4, 6 (2일)
	시	예)10:00~11:30 (2~3교시)
	※ 가능한 날짜를 적어주세요					※신청일 기준, 최소 2주전 신청바랍니다.
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위와 같이 집단상담을 신청합니다.

2024.     .     .

(인)

대전광역시청소년상담복지센터장 귀하