개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서

사단법인 부스러기사랑나눔회는 개인정보보호법 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하고자 하며 수집된 개인정보는 교원 인연사랑캠페인 <심리정서치유사업>에 관해서만 사용됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

○ 수집 및 이용 목적

- 교원 인연사랑캠페인 <심리정서치유사업> 사업 참여 및 사업 홍보자료 제작

○ 개인정보 수집 항목

▶ 기관정보

: 기관명, 기관담당자명, 기관연락처, 담당자 연락처 – 사업 선정 및 운영

▶ 아동정보

: 성명, 성별, 학년, 생년월일, 주소, 연락처, 아동의 가족 구성, 경제 및 주거상황 등 – 사업 선정, 운영, 보고

: 심리정서적인 상태, 가정상황, 아동의 사진 및 영상 등 – 사업 보고 및 홍보자료 제작

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 본 사업 종결 후 10년까지 보관 및 게시

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 정보제공을 거부할 수 있으며, 거부할 경우 최소 정보 미비로 서비스 연계 불가

개인정보 제3자 제공에 관한 사항

○ 제공받는 자

- 교원

○ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 교원 후원금 보고 및 사보콘텐츠, SNS 홍보 이용

○ 제공하는 개인정보 항목

- 아동정보: 참여 아동의 사진 및 영상자료, 심리정서적인 상태 및 가정상황

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 본 사업 종결 후 10년까지 보관 및 게시

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 정보제공을 거부할 수 있으며, 거부할 경우 최소 정보 미비로 서비스 연계 불가

2024 년     월     일

개인정보 수집·이용	□ 동의 □ 미동의	신청기관명:	(인)
제3자 제공	□ 동의 □ 미동의
개인정보 수집·이용	□ 동의 □ 미동의	신청아동명:	(서명 또는 인)
제3자 제공	□ 동의 □ 미동의
개인정보 수집·이용	□ 동의 □ 미동의	법정대리인:	(서명 또는 인)
제3자 제공	□ 동의 □ 미동의

※ 법정대리인은 아동의 법적대리인만 가능

부스러기사랑나눔회 귀하

교원 인연사랑캠페인 심리정서치유사업

기관 참여 동의서

(사)부스러기사랑나눔회는 ‘교원 인연사랑캠페인-심리정서치유사업’을 진행함에 있어 아래의 정보제공이 반드시 필요한 바, 관련 법령에 근거하여 아래와 같이 동의를 구합니다.
• 개인정보 항목 및 내용	□ 예 □ 아니요
- 기관정보 : 기관담당자 성명, 연락처, 이메일, 주소 - 아동개인사항 : 성명, 성별, 생년월일, 학년, 세대유형, 가족특성, 보호구분 - 가족사항 : 가족관계, 나이, 동거여부, 직업, 고용상태, 학력, 건강상태, 진단질병 등 - 상담사 정보 : 상담사 성명, 연락처, 주소, 경력사항 등(이력서 내용)
• 개인정보 수집 및 활용 목적	□ 예 □ 아니요
- ‘교원 인연사랑캠페인-심리정서치유사업’과 관련된 서비스 제공을 위해 개인정보를 수집하고 있습니다. - 후원결과보고를 위해 교원 사보 및 교원, 부스러기사랑나눔회의 온오프라인 채널을 통해 (사진/ 영상/인터뷰/ 소식지 SNS홍보 등)로 활용됩니다.
• 개인정보 보유 및 활용 기간	□ 예 □ 아니요
- 수집된 개인정보는 결과보고 및 회계서류에 포함되어 증빙되며 결과보고 및 회계서류와 함께 3년간 본 기관에서 보관합니다.
• 개인정보의 제 3자 제공 현황	□ 예 □ 아니요
- 후원기업인 교원에 결과보고 및 교원사보 홍보를 위한 제공 - 도너스(부스러기사랑나눔회 회원관리시스템) - 국세청 세무신고 등을 위한 제공
• 동의 및 거부 권리, 동의 거부에 따른 제한 사항 확인	□ 예 □ 아니요
- 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 최소 정보 미비로 서비스 연계가 불가함을 양해바랍니다.
본인은 “개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 대해 아동의 보호자로부터 동의받았으며, 본 사업에 있어 보고서 제출 등 성실하게 사업에 임할 것을 동의합니다.
2024년 월 일 기관명: (인)

부스러기사랑나눔회 귀중