제출 서류 확인 목록

(구비 완료 확인 후 O 표시)

순 번	제출 서류	확인
1.	사업 지원신청서 1부
2.	신청 세부내용 1부
3.	건물소유주 동의서 및 인감증명서 각 1부
4.	개인정보 활용 동의서 1부
5.	운영법인 설립 허가증·시설신고증·사업자등록증 각 1부
6.	임대차 계약서 및 임대인 확인서 각 1부(임대인 경우)
7.	화재보험 및 안전관련 보험 서류 각 1부(보유 시)
8.	시설 도면 1부(보유 시)

2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업 지원신청서(시설)
시설 현황	시설(기관)명		설립년원일
고유번호		전화번호
대표자명		FAX
주소	( - )
시설장명		직원현황	총 명
담당자명		휴대전화 (e-mail)
시설 운영 현황	시설 신고여부	□ 신고 □ 미신고	필증교부일
운영주체	기관·법인명
운영주체성격	법인 종류	□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 종교법인 □ 학교법인 □ 재단법인 □ 국가지방자치단체 □ 임의단체 □ 개인 □ 기타( )
시설 유형	□ 생활 □ 이용	이용인원	총 명
보호 구분별	수급권	차상위	기타승인	일반	성 별	남	여
시설 건축물 현황	건축물 소유 형태	□ 자가 □전세 □월세 □ 무상임대 □ 기타( )	전세 /월세	□ 전세 보증금 만원 □ 월세 보증금 만원 / 월세 만원
건축물 유형	□ 상가 □ 아파트 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )	시설 층수	지상 층 / 지하 층
기관 전용면적	㎡	준공연도	년
건축·설비 노후정도	□ 양호 □ 보통 □ 열악 □ 매우열악
개·보수 지원 경험	□ 지원받지 않음 □ 지원받음(시기 : 년, 지원처 : , 지원내용 : )
에너지이용 현황	난방 유형	□ 기름(난방유, 등유) □ 도시가스 □ LPG가스 □ 심야전기 □ 기타( )
취사사용 연료	□ 도시가스 □ LPG □ 석유 □ 연탄 □ 전기 □ 부탄 □ 기타( )
월평균 난방비	원 / 동절기 : 원	난방가동시간	시간 / 1일
보일러 유형	□ 기름보일러 □ 가스보일러 □ 연탄보일러 □ 기타( )
난방 중단 및 에너지비용 연체 경험	□ 없음 □ 있음(□ 일 중단 / □ 일 연체)
안내문을 충분히 숙지하였으며, 작성내용이 사실과 다르거나 신청서에 기재된 운영자가 변경될 경우 신청이 무효 되거나 취소됩니다. 위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업에 신청합니다. 20xx년 월 일 신청시설명 ____________________ (직 인) (재)한국에너지재단 이사장 귀하
※첨부서류 ○ 지원 신청서 1부, 신청 세부내용 1부, 건물소유주 동의서 및 인감증명서 1부, 개인 정보 활용 동의서 1부, 운영법인 설립 허가증·시설신고증·사업자등록증 각 1부, (해당시) 임대차 계약서, 임대인 확인서 각 1부, 화재보험 및 안전관련 보험 서류 각 1부, 시설 도면 1부,

2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업 신청 세부내용(시설)
개·보수 요청 사진	□ 보일러 설치 및 수리 □ 출입문·창호 보수 □ 바닥 난방 □ 단열시공(도배포함) □ 고효율 전등(전기공사) □ 기타( ) * 해당 요청 부분 √체크 해주세요
	현 황 사 진(지원 필요한 부분)
지원사유	* 대상시설 특징 및 난방현황 및 지원 필요성에 대해 기술해 주세요.
전경 사진	시 설 사 진(내·외 부 전 경)

건물소유주 동의서(시설)
□ 소유주 관련 사항
성 명 (생년월일)	(생년월일: )
연 락 처
주 소
□ 대상시설
성 명 (생년월일)	□ 상동 (생년월일 : )
주 소
□ 지원관련 동의
본 소유주 은(는) 임차인 의 2024년 한국지역난방공사 에너지효율플러스 사업지원에 대하여 동의하였음을 확인합니다. ※ 자가일 경우 □상동에 체크(☑) 바랍니다.
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
ㅇ 수집․이용 목적 : 지원에 관한 건물소유주 동의 확인, 임대차 계약 연장 확인 ㅇ 수집 항목 : 건물소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 사업 지원이 불가함.
□ 개인정보 제3자 제공 동의
ㅇ 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 시공업체, 물품업체 및 자재업체 ㅇ 수집․이용 목적 : 지원 시 건물소유주 동의 여부 판단 ㅇ 수집 항목 : 건물소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 사업 지원이 불가함. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명 날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
20xx년 월 일 위와 같이 시공지원 및 개인정보활용 및 소유건물에 시공 및 물품지원을 동의하며 5년 이상 시설유지에 대한 내용에 확약합니다. 건물소유주 : (인) ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

대상시설 등 개인정보활용 동의서

1. 대상시설 필수적 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업 대상시설 선정, 시공 및 물품지원에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 성명(한글), 주소, 연락처, 주거실태, 난방종류, 주거유형, 월평균 난방비, 취사사용연료, 보일러(유/무, 종류, 제조년도, 용량), 보일러 가동시간

[개인정보 수집․이용 목적]

2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업 지원을 목적으로 개인정보를 수집합니다.

1. 대상시설 시공·물품지원을 위한 방문조사서 작성

2. 대상시설 시공지원 내용 확인, 대상가구등 물품지원 내용 확인

3. 대상시설 시공취소 내용 확인, 대상가구등 물품취소 내용 확인

4. 주택에너지진단 컨설팅 관련사항

[개인정보 보유 및 이용기간]

지원 연도 후 5년 간 보유하며 기한만료 후 파기합니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및

이용기간 만료 이후에는 파기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원시설등 선정, 시공 및 물품 지원이 불가합니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

2. 대상시설 필수적 개인정보 제3자 제공 동의

2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업 지원시설로 선정될 경우 성명(한글), 주소, 연락처, 주거실태, 난방종류, 주거유형, 월평균 난방비, 취사사용연료, 보일러(유/무, 종류, 제조년도, 용량), 보일러 가동시간에 관한 정보를 제3자에게 제공합니다(에너지진단 분석 기관의 경우 성명과 주소만 제공).

- 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 시공업체, 물품업체 및 자재업체, 감리업체, 에너지진단 분석 기관

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 주소, 연락처, 주거실태, 난방종류, 주거유형, 월평균 난방비, 취사사용연료, 보일러(유/무, 종류, 제조년도, 용량), 보일러 가동시간

※ 에너지진단 분석 기관의 경우 기관명과 주소만 제공

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 지원가구등 선정, 시공 및 물품지원 불가

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

□ (참고) 사진첨부 예시

2024년 한국지역난방공사 에너지 효율 플러스 사업 신청 세부내용
개·보수 요청 사진	□ 보일러 설치 및 수리 □ 출입문·창호 보수 □ 바닥 난방 □ 단열시공(도배포함) □ 고효율 전등(전기공사) □ 기타( 연결복도, 물품지원) * 해당 요청 부분 √체크 해주세요
	현 황 사 진(지원 필요한 부분)
	창호, 단열, 도배	창호, 단열, 도배	단열, 도배
	기타공사(연결복도)	보일러 교체(00년식)	난방기 교체(00년식)
	- 공사필요부분 세부적으로 사진 첨부
지원사유	* 대상시설 특징 및 난방현황 및 지원 필요성에 대해 기술해 주세요.
전경 사진	시 설 사 진(내·외 부 전 경)
			- 시설 외부, 내부 전체사진 첨부