[농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업] 참여기관 신청서

기관 정보	신청기관명								대표자명
	고유번호 (사업자등록번호)								센터장명
	연락처								팩스
	E-mail								개소일			년 월 일
	주소	(우: )
	운영주체 성격	□ 사회복지법인 □ 종교법인 □ 재단법인 □ 사단법인 □ 학교법인 □ 국가,지방자치단체 □ 임의단체 □ 개인(신고) □ 기타(법인) □ 기타(단체) □ 기타(개인) □ 기타(사회적기업/협동조합) □ 기타( ) *해당하는 항목에 ‘■’ 표시 바랍니다.
기관 현황	시설정원 (아동)	총 ( )명							실인원 (아동)			남( )명 / 여( )명
	아동 현황	미취학( )명, 초등학생( )명, 중학생( )명, 고등학생( )명
		중위소득 75% 이하 ( )명 *국민기초생활수급/차상위								그 외 ( )명
	인력	①센터장( )명 ②생활복지사( )명 ③사회복무요원( )명 ④기타( / 명)
		총 ( )명
	자산	□자가 / □전세 / □월세 / □무상임대 / □센터 및 법인 소유 / □기타( )
		※ 유상임대일 경우 환경개선 진행 시 임대인 동의서(향후 2년간 강제 이전 요청 금지 동의 내용 포함) 제출 필요
	건물형태	□ 근린생활시설 □단독주택 □공동주택 □ 노유자시설 □기타( )
	2023 예산현황	보조금		사업수입				후원금				기 타		총 계
		원		원				원				원		원
	유사사업 경험여부 (최근 2년간)	연도		지원사업명				지원기관				지원금액
	향후 이전계획	□ 여 □ 부 □기타( ) *향후 지역아동센터의 이전 계획이 있는 경우 여/부 체크
	운영시간	학기중	00시~00시						주 일 운영( 요일 ~ 요일)
		방학중	00시~00시						주 일 운영( 요일 ~ 요일)
	담당자								연락처			T.
												H.
									E-mail
공간 현황	시설면적	센터 전용면적 ( )m2				사업참여 공간면적			( )m2 개선을 원하는 공간의 면적을 작성해주세요
	공간구성	□방( 개 / 용도: , ), □거실( 개 / 용도 : ), □사무실, □주방, □화장실, □창고, □기타( )
	건축물 준공년도	( )년			시설 층수		( )층				현 주소 이전일		년 월 일

1. 사업 신청 내용

1) 독서공간조성 필요성/ 신청동기/ 기대효과

독서공간 조성이 필요한 상황에 대해 작성해주시기 바랍니다.

독서공간 조성을 통해 해소할 수 있는 어려움이나 문제점을 작성해주시기 바랍니다.

독서공간 조성 후 기대하는 변화에 대해 작성해주시기 바랍니다.

2) 도서지원 필요성/ 신청동기 / 기대효과

도서지원이 필요한 상황에 대해 작성해주시기 바랍니다.

도서지원을 통해 해소할 수 있는 어려움이나 문제점을 작성해주시기 바랍니다.

도서지원 후 기대하는 변화에 대해 작성해주시기 바랍니다.

2. 세부 신청내용

- 현황 파악 목적으로 선정 이후 세부 조율 예정입니다.

독서 공간 필요한 물품 및 필요 사유	* 중복 체크 가능 책장: □필요 □불필요 책상: □1인용 □2인용 □기타( ) / □좌식 □입식 의자: □초등 □중등 □고등 * 위 사항 외 필요 물품 - -
도서 현황	* 기관 내 현재 보유도서 수: 000~000권 * 아동 희망하는 도서 분야: (자유롭게 기재해주세요)
희망 독서문화 프로그램	* ‘책’, ‘독서’와 관련된 프로그램 진행 경험 여부: □있음(진행했던 프로그램 간략 내용: ) □없음 * 프로그램 희망 형태: □강사파견형 □특강형 □외부견학형 □기타( ) * 희망하는 프로그램 내용:

위와 같이 세이브더칠드런 [농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업]을 신청합니다.

2024년  5월  00일

기관 대표자 :   　        　　　(직인)

사업 담당자 :                  (서명)

사회복지법인 세이브더칠드런코리아 동부지역본부 귀중

*필수제출: 신청서, 공간사진, 붙임1·2·3

[필수제출]공간 사진(개선 필요한 사항이 잘 드러나도록 촬영) * 기관 선정 시 개선할 공간 위주 촬영 요망 * 원본 사진 별도 첨부 필수(사진 장수 제한 없음)
센터 외부 사진	센터 출입구 사진
센터 내부 사진	센터 내부 사진
개선을 원하는 공간)문 기준 좌측 면	개선을 원하는 공간)문 기준 우측 면
개선을 원하는 공간)문이 있는 면	개선을 원하는 공간)문 기준 맞은편 면
추가 사진	추가 사진

[붙임1- 필수제출]개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서(기관용)

개인정보 및 초상권의 수집·이용·제 3자 제공 활용동의서

세이브더칠드런코리아는 아동의 생존, 보호, 발달 및 참여의 권리를 실현하기 위해 인종, 종교, 정치적 이념을 초월해 전세계 약120개 국가에서 활동하는 국제 구호개발 NGO입니다. 세이브더칠드런 ‘농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업’ 수행을 위해서는 아래와 같이 참여기관 담당자의 개인정보 수집 및 이용이 필요합니다. 세이브더칠드런 활동에 함께 해주신 점 감사드리며, 귀하의 인터뷰 내용과 사진, 동영상 제작물, 음성녹음 파일 등을 세이브더칠드런 ‘홍보 콘텐츠’로 제작•게시(이용)하는데 동의를 구하고자 합니다.

※세이브더칠드런은 수집한 개인정보를 사적인 이익이나 상업적 용도로는 결코 사용하지 않으며, ‘농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업‘ 수행 및 홍보 목적으로만 사용합니다.

개인정보의 수집 및 이용 동의[필수]

세이브더칠드런코리아는 『개인정보보호법』제15조, 제22조, 제23조 및 제24조에 따라 농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업을 진행하기 위해서 아래와 같은 내용으로 본인의 개인정보를 수집, 이용합니다.

개인정보 수집항목	개인정보 이용목적	보유 및 이용기간
이름, 소속, 직위, 회사 전화번호, 개인 전화번호, 이메일 주소 등	농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업 신청·지원·업무 협조	개인정보 수집일로부터 5년 후 파기

□ 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우, 농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업의 신청 및 참여가 어려울 수 있습니다.

동의함 □  동의하지 않음 □

개인정보 및 초상권 제3자 제공·이용 동의 [선택]

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□ 개인정보의 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우, 농어촌지역아동센터 작은도서관 조성사업 의 신청 및 참여가 어려울 수 있습니다.

이용목적	선택(√)	제공받는 자	제공항목	보유 및 이용기간
농어촌 지역아동센터 작은도서관 조성사업 신청·지원·업무 협조	□	전체 동의(아래 항목 모두 동의)	· 이름, 소속, 회사 전화번호, 개인 전화번호, 이메일 주소, 팩스번호, 인터뷰와 사진, 동영상, 녹음에 포함된 개인식별 정보 · 초상(사진, 그림, 영상 에 나타난 본인의 얼굴이나 모습)	개인정보 수집일로부터 5년 후 파기
	□	언론 및 광고매체(신문보도, TV뉴스보도, 방송 프로그램) · 디지털매체, 인쇄매체 방송매체
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※ 세이브더칠드런코리아는 업무를 수행하는 과정에서 필요한 경우 수집한 개인정보를 위탁업체에게 제공할 수 있으며, 제공된 개인정보는 목적 달성 시 즉시 파기 합니다. (제공업체: www.sc.or.kr 하단 “개인정보처리방침” 참조)

동의함 □ 동의하지 않음 □

상기 본인은 위와 같이 [개인정보보호법] 등 관련 법규에 의거하여                                        개인정보 및 초상권의 수집·이용·제3자 제공 활용에 동의합니다.

2024년 5월 00일

성명:                     (인)

사회복지법인 세이브더칠드런코리아 동부지역본부 귀중

[붙임2-필수제출] 기관 고유번호증

고유번호증(사업자등록증)

(이미지 첨부)

[붙임3-필수제출] 시설신고증

시설신고증

(이미지 첨부)