2024 에듀그린 학습멘토링 멘티 신청서

에듀그린 학습멘토링 참여아동 모집 안내 ※필독
사업명	에듀그린 학습멘토링
사업목적	아동/청소년의 학습 능력 향상을 통한 교육격차 해소 및 정서적 지지 제공
지원대상	서울, 경기 소재 사회복지기관 이용 초등학생
신청대상	서울, 경기 소재 사회복지기관 *사회복지기관: 생활시설 (아동양육시설, 공동생활가정-그룹홈), 지역아동센터, 다함께돌봄센터, 사회복지관 등 아동/청소년 사례관리가 가능한 실무자를 보유한 기관 * 기관 당 최대 3인 신청 가능, 개인 신청 불가
선발기준	- 1:1 멘토링이 진행될 별도의 공간 마련이 가능한 기관 (신청기관에서 멘토링 진행) - 오프라인 멘토링 사업 수행 및 관리 가능한 담당자가 있는 기관 (참여 아동의 사례관리, 멘토링 출석 및 모니터링, 학습환경 점검, 결과보고 등) 멘토가 대중교통으로 접근 가능한 위치에 있는 기관 지원 필요성 주관평가 - 기초생활수급가정, 차상위계층, 저소득층 (중위소득 120%이하), 한부모가정, 조손가정, 다문화가정, 장애인가정, 아동양육시설 거주아동 가점
지원내용	1) 기초학습 및 종합적응검사 진단 지원 (사전/사후) 2) 기관 방문형 멘토링: 기초학습증진을 위한 1:1 학습 멘토링 진행 * 주 1회, 50분 / 4월~12월 (방학포함) / 총 32회 * 아동 수준 맞춤형 교구재 제공 * 멘토: 서울/경기 소재 대학생, 퇴직교원 (지정 불가)
신청방법	- 사회복지기관에서 제출서류 작성 및 구비 후 이메일 제출 - 제출처: abc@fyf.or.kr
진행일정	1) 서류제출: 2024년 2월 5일 (월) ~ 2월 25일 (일) * 접수마감일에는 전화문의가 원활하지 않을 수 있으니 미리 제출하시는 것을 권장 드립니다. 2) 합격자 발표: 2024년 3월 15일 (금) 오후 6시 * 개별 이메일 발송 (선정, 미선정 기관 모두 결과 메일 발송) ※ 세부일정은 변동될 수 있으며 사전에 안내드릴 예정입니다.
유의사항	1) 제출하는 모든 서류는 기관 담당자 확인 후 제출해주셔야 합니다. 2) 제출된 서류에 허위사실이 발견될 시, 지원이 취소됨을 안내드립니다. 3) 기관 대표 및 실무자 자녀를 소속 사례관리 추천 대상자로 신청하는 것은 불가합니다. (사실 확인 시 선정 철회) 4) 멘토와 매칭이 불가할 시 선정되지 않을 수 있으며, 선정 후 일정 조율 불가 및 매칭 가능한 멘토가 없을 시에 선정이 취소될 수 있음을 안내드립니다.

* 신청서 제출 시, 안내 페이지 삭제 후 제출

※ 제출서류

구분	제출서류		발급처
공통 (제출서류 1~7)	- 기관신청서, 아동신청서, 학습능력설문, 개인정보동의서, 기관고유번호증		아이들과미래재단
	- 주민등록표 등본 (보호자 관계 확인용, 주민등록번호 뒷자리 별표 처리)		주민센터 또는 정부24 (www.gov.kr)
해당자만 제출 (제출서류 8)	기초생활수급	- 수급자증명서	주민센터 또는 정부24 (www.gov.kr)
	차상위 (택 1)	- 차상위계층 확인서 - 차상위 본인부담 경감증명서 - 자활근로자 확인서 - 한부모가족 증명서 - 장애인연금 대상자 확인서 - 장애수당 대상자 확인서 - 장애아동수당 대상자 확인서	주민센터 또는 정부24 (www.gov.kr) 또는 복지로 (www.bokjiro.go.kr)
	기타 저소득 (2가지 모두)	중위소득 120% 이하 (아래 표 참고) 1. 최근 3개월 건강보험 납부 확인서 (주소득원 모두) 2. 건강보험 자격 확인서	국민건강보험 (www.nhis.or.kr)
	아동양육시설	아동양육시설 거주 확인증	아동양육시설

출처: http://gwssf.or.kr/document/info16

제출서류 1. 기관신청서

※ 2인 이상 신청 시, 1회만 입력

에듀그린 학습멘토링 참여기관 신청서
기관명		대표자
고유번호 (사업자등록번호)		설립연월일
주 소	( 우편번호 )
담당자명 (직위)	( )	직통전화
이메일 주소		휴대전화
신청인원	0명 *최대 3인	담당자 사전교육 참석 가능여부	*3/27 (수) 14:00~15:00 온라인 진행 예정, 담당자 필수 참석 원칙
교육 진행 장소 * 1:1 멘토링으로, 별도 분리된 공간 필요	사진첨부

제출서류 2. 아동신청서

※ 2인 이상 신청 시, 개별 작성

에듀그린 학습멘토링 신청 아동 정보

아동 성명

아동 성별

아동 생년월일

0000.00.00

학교명

학년

가정형태

*해당하는 모든 사항에 체크, 해당 시 제출서류 7 증빙 必

아동의 상태 및 지원 필요성

(담당자 의견)

아동의 상태 및 지원 필요성 서술

아동의 관심분야 혹은 좋아하는 것(활동, 물건, 캐릭터 등)을 간략히 서술

(멘토와의 라포 형성 시 활용 예정)

멘토링

가능일정

구분	예시	월	화	수	목	금
12:00~12:30
12:30~13:00
13:00~13:30	1순위
13:30~14:00
14:00~14:30
14:30~15:00	3순위
15:00~15:30
15:30~16:00
16:00~16:30	2순위
16:30~17:00
17:00~17:30	가능
17:30~18:00	가능

* 1시간 단위로 1~3순위까지 기재

* 진행 가능한 일정에 모두 표기

* 주 1회, 50분 / 4월~12월 / 총 32회 진행 예정

* 참고사항으로 실제 멘토링 진행 시간은 매칭 멘토와 조율하여 결정됩니다.

본 기관에서는 위와 같이 ‘에듀그린 학습멘토링’ 참여아동으로 신청합니다.

2024년      월         일

신청기관 담당자 :                    (서명)

신청기관 :                    (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

제출서류 3. 학습능력 설문 (기관담당자 또는 보호자 작성)

※ 다음의 문항을 잘 읽으시고, 대상 학생에 해당되는 것에 √표 해 주세요.

문 항	그렇지않다	조금그렇다	그렇다	매우그렇다
	1점	2점	3점	4점
언어
1. 단순한 질문에는 대답하지만, 생각하는 질문에는 논리적으로 표현하지 못한다.
2. 상대방이 말한 의도를 제대로 파악하지 못한다.
3. 말을 할 때 적절한 단어를 떠올리지 못해 머뭇거린다.
4. 구체적으로 지시하지 않으면 엉뚱한 행동을 한다.
5. 또래보다 어휘력이 부족하다.
기억력
6. 오늘 배운 내용을 다음날 물어보면 기억하지 못한다.
7. 여러 번 반복해도 잘 기억하지 못한다.
8. 방금 알려주었는데 돌아서면 잊어버린다.
9. 연속적인 순서를 기억하지 못한다.
10. 수업시간에 손을 들지만 물어보면 대답을 잊어버린다.
11. 순서가 있는 활동에서 자신의 차례를 잊어버린다.
지각
12. 비슷한 글자나 숫자를 읽을 때 자주 혼동한다.
13. 상하좌우 등 방향을 혼동한다.
14. 비슷하게 발음되는 단어들을 듣고 구별하는 데 어려움이 있다.
15. 간단한 그림이나 도형을 보고 그대로 따라 그리기 어려워한다.
집중
16. 과제를 할 때 주의가 산만해진다.
17. 과제를 할 때 주의집중 시간이 짧다.
18. 교사의 안내나 지시에 집중하지 못하고 관련 없는 행동을 한다.
19. 수업시간에 과제에 집중하지 못하고 멍하니 앉아 있다.
20. 주의집중을 필요로 하는 활동에서 또래보다 쉽게 지친다.
처리속도
21. 또래보다 학습속도가 느리다.
22. 정해진 시간 내에 과제를 마치지 못한다.
23. 칠판이나 책에 쓰여 있는 단어나 문장을 노트에 옮겨 적는 데 오래 걸린다.
총점	점

제출서류 4. 개인정보 수집‧이용 및 제 3자 제공 동의, 초상권 활용 동의서 (아동용)

※ 신청아동 전원 개별 작성

개인정보 수집‧이용 및 제 3자 제공 동의서, 초상권 활용 동의서

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1. 개인정보 수집ㆍ이용

- 개인정보 수집ㆍ이용 목적: 참여자 모집 및 선발, 사업 운영

- 수집항목: 이름, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 가정형태

- 이용기간: 2024년 02월~2024년 12월

- 보유기간: 2024년 02월~2028년 12월 (미선정 시 즉시 파기)

2. 개인정보 제 3자 제공

- 개인정보 제 3자 제공 목적: 참여자 모집 및 선발, 사업 운영 및 보고

- 제 3자: 한국알콜그룹, 교육운영협력사, 매칭 멘토

- 제공항목: 이름, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 가정형태

- 보유기간: 2024년 02월~2028년 12월 (미선정 시 즉시 파기)

3. 초상권 활용

- 초상권 활용 목적: 사업 운영 및 내/외부 보고

- 이용기간: 2024년 02월~2024년 12월

- 보유기간: 2024년 02월~2028년 12월

(만 14세 미만 보호자 동의)

본인은 신청 아동의 보호자로, 상기 내용을 확인하였으며 동의합니다.

개인정보 수집/이용 동의

개인정보 제 3자 제공 동의

초상권 활용 동의

아동명		보호자명/관계		서명

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3. 삭제요구

4. 처리정지 요구

제출서류 5. 주민등록표 등본 (주민등록번호 뒷자리 별표 처리)

※ 신청아동 전원 제출

제출서류 6. 개인정보 수집‧이용 및 제 3자 제공 동의 (기관 담당자용)

※ 2인 이상 신청 시, 1회만 입력

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- 수집항목: 이름, 소속, 직위, 직통번호, 전화번호, 이메일주소

- 이용기간: 2024년 02월~2024년 12월

- 보유기간: 2024년 02월~2028년 12월 (미선정 시 즉시 파기)

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- 개인정보 제 3자 제공 목적: 사업 운영 및 보고

- 제 3자: 한국알콜그룹, 교육운영협력사, 매칭 멘토

- 제공항목: 이름, 소속, 전화번호

- 보유기간: 2024년 02월~2028년 12월 (미선정 시 즉시 파기)

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※ 2인 이상 신청 시, 1회만 입력

제출서류 8. (해당 시) 가정형태 증빙자료