	사회복지법인 밀알복지재단 아동청소년 맞춤형 음악지원사업 신청서(개인)

1. 지원대상자 인적사항

아 동 사 진

성   명

생년월일

성별/연령

/ 만   세

주   소

연락처

본인

보호자

학   교

학교         학년         반 (전공:              )

장래희망

롤모델

장애유무(장애명)

가족관계

성 명

관 계

연 령

동거여부

특이사항(질병, 장애 등)

경제적 상황

보험구분

□ 의료급여(□1종, □2종)   □ 차상위   □ 직장보험   □ 지역보험   □ 기타

월소득

(정부보조금 포함)

월 평균소득          원

□ 근로소득( 월             )원

□ 후 원 금( 월             )원

□ 정부보조금 ( 월             )원

□ 기     타 ( 월             )원

재    산

총             원

부   채

(근거서류 필요)

총             원

신용불량

□ 유       □ 무

주거현황

□ 자가(현시가        만원)

□ 전세(              만원)

□ 월세(보증금          만원,  월세          만원)

□ 임대아파트(보증금          만원,  월세          만원)

□ 무료임대 (임대인과의관계:                )

□ 기타(              )

① 평수 (     )평        ② 방 (    )칸      ③ 동거인 (     )명

④ 주거형태: □ 아파트  □ 빌라  □ 단독주택  □ 다세대주택  □ 기타(        )

외부지원

□ 없음

□ 있음( 지원처명:           지원일자 :          지원금액:          원 )

2. 음악적 재능 사항

수상경력

(최근 3년 이내)

일  시

대 회 명

수상내역

주최기관

기타(증빙유무 등)

음악공부이력

음악학습방법

□ 독학   □ 음악학원   □ 1:1레슨   □ 기타

과거 음악에 대한 학습 이력 및 열정을 자유롭게 작성

3. 지원신청사항

지원

신청

내역

지원희망항목

□ 악기구매   □ 1:1레슨   □ 기타(              ) ※ 중복체크 가능

세부내용

신청금액

원

산출근거

향후계획

관련 내용 구체적으로 작성

4. 지원대상자 학습 및 활동

활동사진1

활동사진2

※원본파일은 이메일로 전송 요망.

지원신청자는 2023년 사회복지법인 밀알복지재단 아동청소년 맞춤형 음악지원사업 지원금을 받고자 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년      월      일

신청인 :                   (서명 또는 인)

작성자 :                   (서명 또는 인)

신청자와의 관계 :

<붙임 1>

<붙임 2>

	사회복지법인 밀알복지재단 아동청소년 맞춤형 음악지원사업 자기소개서

성 명		생년월일	예시) 2010.01.01
학교 / 학년	/	지원희망항목
※ 간단한 본인 소개와 지원동기, 흥미 및 취미, 향후 계획 등이 잘 나타날 수 있게 A4용지 1매 분량 이내로 적어주시기 바랍니다.

<붙임 3>

	사회복지법인 밀알복지재단 아동청소년 맞춤형 음악지원사업 추천서

신청자 성 명					신청자 생년월일		예시) 2010.01.01
신청인과의 관계					지원희망항목
※ 담임교사, 학교장, 사회복지 관련 기관장, 해당분야 재능 지도자 등 지원자를 1년 내외 가까이 지켜본 분이 작성해 주시기 바랍니다. ※ 해당 아동의 추천이유 및 지원이 필요한 이유 등을 객관적인 사실에 입각하여 기록하여 주시기 바랍니다.
추천인 성명			추천인 소속(직책)			추천인 연락처
본인은 이 추천서를 직접 작성하였으며, 사실에 입각한 내용만을 공정하게 작성하였음을 서약합니다. 년 월 일 추천인 성명: (서명 또는 인)

<붙임 4>

	사회복지법인 밀알복지재단 아동청소년 맞춤형 음악지원사업 개인정보동의서

1. 개인정보 / 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보/민감정보 수집 및 이용목적 : 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보/민감정보 수집 및 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황 등 서류 상의 개인 정보

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

라. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                          □ 동의  □ 동의하지 않음

2. 개인정보 / 민감정보 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보/민감정보를 제공 받는 자 : 밀알복지재단, 지원처 및 심사위원

나. 개인정보/민감정보의 이용 목적 : 지원신청자 선정을 위한 심사 및 지원

다. 제공되는 개인정보/민감정보 내용 : 지원신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

라. 제공된 개인정보/민감정보 이용 및 보유 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보/민감정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                          □ 동의  □ 동의하지 않음

3. 지원사례 공개에 대한 동의 (재단 홈페이지 및 SNS, 재단 홍보물, 지원처 등)

가. 지원 사례의 수집 및 이용 목적 : 지원사업 결과보고 및 지원사업 안내(홍보)

이 름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원내용	□ 동의 □ 비동의
사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의

나. 수집 및 이용하는 지원사례 내용

SNS(홈페이지, 인스타그램, 블로그 등)	□ 동의 □ 비동의	영상공개	□ 동의 □ 비동의

다. 수집 및 이용하는 지원사례 공개항목

라. 개인 정보 활용 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?                                       □ 동의합니다  □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년        월       일

작성자 :             (서명 또는 인)

신청자와의 관계 :             (서명 또는 인)