인천공항 가치점프

2기 학습센터 참가 신청서

1. 기관 개요

기관명		기관장명
도로명 주소
전화번호		이메일
설립형태	□사회복지법인 □사단법인 □재단법인 □시민단체 □종교단체 □지자체 산하 □개인 □기타 ( )
설립일		신고형태	□신고 □조건부신고 □미신고
신고증교부일
신고증번호
운영인력	총 인원	( )명
	본 프로그램 담당 가능인력	( )명
	인력 구성	상근 직원 ( )명, 계약직 ( )명 자원봉사자 ( )명, 기타 ( )명
신청 경로	□사단법인 점프 홈페이지 □전국지역아동센터협의회 인천지부 안내 □복지관련 홈페이지 □기타 ( )

운영 일시	운영 일자	주 ( )일
		토요일	□매주운영 □격주운영 □운영안함
		공휴일	□운영함 □운영안함
	운영 시간	학기중	□오전 □오후			10시 00분부터				□오전 □오후			21시 00분까지
		방학중	□오전 □오후			09시 00분부터				□오전 □오후			21시 00분까지
청소년 정보	총 인원	( )명
	학년 구성	구분	초등학생 1~3학년		초등학생 4~6학년			중학생				고등학생			기타
		인원 (명)
	생활 유형 및 특징	구분	다문화 (이주배경) *한국국적이라도 이주배경 가정자녀인 경우 다문화로 표기	새터민			국내 기초 생활 수급자		국내 차상위계층		국내 일반 저소득			장애인		기타
		인원 (명)
청소년 식사/간식 제공 여부		□점심식사 □저녁식사 □간식 □제공안함
시설 내 보유 공간	독립 공간	( )개
		①수용 인원 ( )명 ②수용 인원 ( )명 ③수용 인원 ( )명 ④ 수용 인원 ( )명 ⑤ 수용 인원 ( )명
	공동 공간	( )개
		① 수용 인원 ( )명 ② 수용 인원 ( )명
주변 환경	□문화·체육시설 □공원 □도서관 □학교 □기타( )

2. 기관 운영 정보 (2021년 하반기 기준)

3. 기관 실적 및 향후 계획

※교육복지/취약계층 지원/돌봄교실/방과후수업 등 본 사업과 관련있는 프로그램 위주 작성

과거 운영 프로그램 평가	유형	□한국장학재단 대학생청소년교육지원사업 □삼성 드림클래스 □서울시 동행프로젝트 □KB 희망공부방 □( )대학교 교육봉사 프로그램 (동아리 연계 포함) □기타 ( ) ※중복 체크 가능하며, 해당 내용이 없을 경우 ‘기타’에 작성
	총평
2021년 주요 사업계획 (본 사업 外)	프로그램명
	사업 기간
	운영 주체
	대상 인원
	주요 내용

4. 프로그램 신청 정보

※ 대학생 지원자들은 본 정보를 토대로 활동을 희망하는 학습센터를 선택하게 됩니다. 지원자가 사전에 확인/숙지해야 할 내용을 신중하게 작성해 주시기 바랍니다. 대학생은 한 학습센터 당 4~6명까지 신청할 수 있습니다.

※ 지원자에게 공개될 항목은 *표시를 참고해주세요.

담당자 성명				담당자 직위
담당자 연락처				담당자 이메일
학습센터 청소년 정보	※장학샘 신청인원		( )명
	※청소년 신청인원		( )명 ※청소년 3~4명 당 대학생 교육봉사자 1명 파견 ▶신청인원 중 다문화(이주배경) 청소년 ( ) 명
	[인원수 작성]		다문화(새터민)가정/ 외국인 청소년			일반 가정 청소년
	학년별 구성	초1	[작성예시] (인원) / (국적) / (언어) ※ 작성 시 파란글씨는 지워주세요.			(인원)
		초2
		초3
		초4
		초5
		초6
		중1
		중2
		중3
		고1
		고2
		기타
	생활 유형별 구성		기초생활수급자 ( )명, 차상위계층 ( )명, 일반저소득 ( )명, 장애인 ( )명, 기타 ( )명
*장학샘 활동 가능시간	※ 주 6시간 기준 / 예: 월~금, 16시~22시 사이 / 요일별로 다를 시 구분 작성
*활동 비중	학습지도 ( )% + 정서지원 ( )% ※ 학습지도 및 정서지원 비중의 합을 100%으로 맞춰 적어 주세요.
*희망하는 멘토링 내용	□국영수 학습지도 □제2외국어 □예술/체육 □진로지도 □동기부여 □컴퓨터/코딩 □기타 ( )
*장학샘에게 바라는 점 (인재상, 함께 이루고 싶은 목표 등)
*학습센터 소개 (지리적 접근성, 미션, 비전 등)	[대중교통편] [학습센터 비전] [학습센터 청소년 특징]

※ 장학샘 인원은 학습센터 청소년 수와 센터별 장학샘 신청 현황을 반영하여 추후 확정될 예정입니다. 운영 상황에 따라 신청하신 인원과 실제 배치 인원이 변동될 수 있습니다.

※ 지원서는 5페이지까지 이어집니다.

5. 필수 확인사항

학습센터는 ‘이주배경 청소년의 공정한 교육기회 확대와 대학생의 성장’이라는 두 가지 목표의 달성을 위해 주최기관과 긴밀하게 협력하는 핵심 파트너입니다.

프로그램 시작 전	① [10월 중] 학습센터 대상 오리엔테이션 필수 참석 ② [10월 중] 대학생 지원자 면접심사 참석 (면접관 수행) ※코로나19로 인한 안전 상황을 고려하여 온라인으로 진행될 수도 있으며, 일정 및 계획이 변경될 경우 사전 공지 예정
□
프로그램 시작 후 (대학생 파견 이후)	10월	① 참여 청소년 명단 및 대학생 - 청소년 매칭 정보 제출 ② 학습센터별 자체 오리엔테이션 진행
	22년 2월	프로그램 중간회고 자료 제출
	22년 5월	프로그램 최종평가서 제출
	매월	- 대학생 봉사자 활동시간 기록 서류(활동일지) 스캔본 제출 대학생 봉사자 및 학습센터 간 자체 간담회 진행 권장

일정은 운영 상황에 따라 변경될 수 있으며 그 경우 사전에 공지드리겠습니다.

서류 및 현장 심사를 통해 장학샘 파견 인원이 최종 결정되며 신청 인원 대비 조정될 수 있습니다.

‘인천국제공항공사 대학생 멘토링’은 코로나19로 인한 감염 및 피해가 발생하지 않도록 안전 상황을 최우선으로 고려하여 운영할 예정입니다. 이에 학습센터 대상 오리엔테이션, 대학생의 학습센터 방문 활동 및 사회인 멘토링 계획된 일정들은 상황에 따라 온라인으로 전환하여 진행할 수 있으며, 일정 등이 조정될 수 있는 점 유의해주시기 바랍니다.

우리 학습센터는 대학생 교육봉사자(장학샘)를 교육문제 해결의 파트너로 맞아 상호 존중하고 협력하며, 청소년과 대학생을 미래 사회의 주역으로 육성하는데 적극 함께 하겠습니다.

□ 위 사항을 모두 확인하였고 이에 동의합니다.

2021년    월    일

신청기관명                   (직인)

점프 사무국 귀중