2021년 과학학습 콘텐츠(사이언스 레벨업) 활용기관 모집 신청서
기관 정보	유형	□ 초‧중학교 □ 생활과학교실 □ 무한상상실 □ 기타
	기 관 명
	기관주소
	기관 대표전화
	사회적배려계층 관련 유무	□ 유관(□ 도서산간 □ 사회적배려계층 대상 기관 □ 기타) □ 무관
	긴급돌봄서비스	□ 해당 □ 해당 없음
대표교사 정보	성 명
	휴대전화			담당과목/학년
	e-mail
참여교사 정보	성명/연락처
콘텐츠 활용계획 (필수 입력)	활용 대상	□ 초등 미만 □ 초등 □ 중학 이상
	활용 유형	□ 교과 연계 □ 방과 후 활동 □ 창의적 체험활동 □ 기타
	활용 예정일	(10.1 ∼ 11.30 중 )
	연계 교과
	활용 콘텐츠	□ AR 동물관찰 □ AR과학문화자원
	활용 주요내용 (수업 내용, 수업 구성, 수업 주제 등 간략히 작성)
콘텐츠 활용관련 지원사항 (희망기관 대상)	온라인 사전 컨설팅 (희망기관)	□ 희망 □ 희망하지 않음
		희망일 (택1)	□ 10.6 □ 10.20 □ 11.3 □ 11.17
		※실제 컨설팅일은 지원단의 일정과 조율 필요
	온라인 일일교사 파견지원 (희망기관)	□ 희망 □ 희망하지 않음
		희망일 기재	10.15. ∼ 11.30. 중 택일(평일)
			※실제 파견일은 지원단의 일정과 조율 필요

서 약 서

○ 사 업 명 : 2021년 과학학습 콘텐츠(사이언스레벨업) 체험

○ 기관유형 :

○ 기 관 명 :

본인은 한국과학창의재단의「2021년 과학학습 콘텐츠(사이언스 레벨업) 현장 활용」운영 지원을 받고자 과제수행계획이 포함된 신청서를 제출합니다. 과제지원 및 수행 전체 과정에서 아래 사항을 준수할 것을 서약하며, 신청서 상에 기재된 내용이 사실과 다른 경우, 향후 과제 지원 자격 제한 등의 불이익 조치를 당하더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 신청서의 과제수행계획에 의거하여 성실히 과제를 수행할 것을 서약합니다.

2. 관련 규정 및 지침을 준수할 것을 서약합니다.

3. 제출한 과제수행계획은 한국과학창의재단 또는 다른 기관으로부터 중복 지원을 받지 않습니다.

4. 본 참여교사는 재단 주관의 체험단 운영 관련 행사 참여 또는 자료 제출 요청에 적극 협조하겠습니다.

5. 본 사업은 복권기금의 재원으로 조성된 과학기술기금의 지원으로 추진되는 바, 과제 수행 결과물에 대한 지적재산권 및 저작권, 저작인격권 등 지적재산권에 관한 제반 권리를 한국과학창의재단과 공동 소유하는데 동의합니다.

2021년    월    일

이름		(인)

한국과학창의재단 이사장 귀하

참여자의 개인정보 제공 및 활용 동의서 (신청서에 개인정보를 제공한 교사만 작성)
소속기관	성명	직위	생년월일	동의(서명)
		…
1. 본인은 한국과학창의재단의「2021년 과학학습 콘텐츠(사이언스 레벨업) 현장 활용」프로그램과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 체험단 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ② 총괄책임자와 참여자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편 등 2. 본인은 한국과학창의재단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 명단에서 제외되거나 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2021년 월 일 한국과학창의재단 이사장 귀하