KB국민카드 기초학력 증진사업 참여기관(아동) 신청서

신청 기관 정보	기관명					고유번호
	주소					설립연도
사업 기본 정보	온라인 프로그램 참여경험 유무	□ 유 □ 무		사업신청 아동인원			(최대 4명 신청 가능)
	멘토링 사업 운영현황 (2021년 기준)	*진행 중인 멘토링 프로그램을 모두 기재		신청 아동 명단	김아미
					신아미
					오아미
					이아미
	담당자명			기관 인근 사교육 시설 수
	직통전화			기관 인근 학교 수
	핸드폰			개별 학습 가능한 독립교육 공간			□ 유 □ 무
	E-mail			교육장 사용
				□ 상시 사용 가능 □ 프로그램 운영 시 사용 가능
	지원금 신청계좌	은행명		계좌번호			예금주

우리 기관은 본 자료가 사업 관리 운영 外의 어떤 용도로도 사용되지 않는다는

전제하에 사업 신청에 필요한 관련 정보 제공에 동의합니다.

KB국민카드 기초학력 증진사업에 첨부자료와 같이 요건을 갖추어 신청하며,

기재된 사항 및 첨부서류는 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

2021년    월     일

신청기관명:                    (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

□ 신청서

1. 교육 시간 및 요일 *멘티와 전문 강사님이 원활한 수업을 진행할 수 있도록 일정은 최대한 고정 부탁드립니다.
1) 1:1 개별 학습 멘토링은 월 6회, 50분 동안 진행(각 참여아동이 가능한 일정 모두 기재) - 월 6회 진행은 아래의 방식으로 운영될 예정입니다. *ex) 아동 A: 1,3주 학습 멘토링 주 2회 진행, 2,4주 학습 멘토링 중 1회 진행 / 아동 B: 1,3주 학습 멘토링 중 1회 진행, 2,4주 학습 멘토링 주 2회 진행 *해당 일정은 멘티 선정 시, 전문강사님과 추후 조정 가능합니다. - 학습 멘토링은 태블릿을 활용하여 온라인으로 진행, 코로나19 확산정도에 따라 오프라인 멘토링 병행 예정 *태블릿은 2인 1대 제공되므로, 시간을 분리하여 기재 부탁드립니다. 2) 참여기관 실무자 상담 월 1회, 실무자 면담 가능일자 모두 기재 *가능일자는 1:1 개별 학습 멘토링 일자와 맞추어주세요.
NO	이름	1:1 개별 학습 멘토링				참여기관 실무자 상담
		요일	시간	멘토링 요청 과목 (2과목 선택 가능)	비고	요일	시간
1	김아미	월화수목금토	15:00~16:00	수학, 국어, 영어, 사회		수, 금	18:00
2	이아미	월수금	16:00~17:00	수학, 국어, 영어, 사회
3
4

2. 학습 멘티 추천서

1) 신청 대상: 2021년 기준, 초등 4~6학년으로 꾸준히 참여 가능한 아동으로 추천

2) 가정 형태: 일반/편부/편모/조부모/아동세대/친지/장애/다문화/기타(직접작성) 중에 선택하여 기록

3) 정부 지원: 국민기초생활보장법/조건부/차상위/비수급/기타(직접작성) 중에 선택하여 기록

4) 대상 유형: 아래의 유형 중 해당되는 아동의 유형을 기재해주세요.

유형	분석
A유형	정서적 방임으로 인한 지적 발달 기회 박탈로 정신운동속도 부족
B유형	결정적시기 교육자극 결핍으로 언어기능 및 상식 부족
C유형	선천적 지능 기능상 결손

5) 추천 사유: 추천 계기 및 담당자 의견 기록, 추천 멘티의 학습 상황 기록 등

NO

이름

성별

학교

학년

가정형태

정부지원

대상유형

추천사유

1

김아미

여

아미초

4

조부모

차상위

A

2

3

4