2021년 사회복지공동모금회 복권기금

「경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업」

제출서류

구분	서류목록	비고
1	◦ 참여 신청서	[서식 1]
2	◦ 지원아동 추천서	[서식 2]
3	◦ 보호자 동의서	[서식 3]
4	◦ 신고필증	-

제출처

구분		관할 지원단	신청서 접수처	유선 문의
40개소	대구 소재	대구지원단	dgicare@naver.com	070-7715-1613,4
	인천 소재	인천지원단	iceducarer@hanmail.net	070)4154-9901,2
	광주 소재	광주지원단	gjchild20@daum.net	062)970-0341,2
	대전 소재	대전지원단	djeducarer@hanmail.net	042-226-2729
60개소	경기남부 소재	경기남부지원단	busrugygs@hanmail.net	070)7164-7343,4
20개소	강원 소재	강원지원단	gweducarer@hanmail.net	033-255-1008
40개소	충북 소재	충북지원단	cbedu2021@daum.net	043-211-9095
	충남 소재	충남지원단	cneducarer@hanmail.net	041-557-2730
	제주 소재	제주지원단	jjicare@daum.net	064-756-5579
(사업총괄) 아동권리보장원 지역돌봄부			02)6283-0294 / 0296

※ 신청가능지역은 지역아동센터 소재지로 구분

[서식 1] 「경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업」 참여 신청서

경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업 참여신청서(지역아동센터용)								접수 번호
◈ 센 터 개 요
센 터 명		※ 특수목적형지역아동센터의 경우 해당여부 표기( )
주 소		우편번호( - )
전 화 번 호		(비상연락처(HP):
기관 E-mail				신 고 일
신고 아동수		명		1일 상시 이용 아동수(평균)		명
법정종사자수		명		1일 운영시간 (학기중)		총 시간 (◯◯시◯◯분~◯◯시◯◯분)
◈ 지 원 아 동
지원 필요 아동	신청 아동 수 (선별검사 대상)			총( )명			초1-3학년( )명
							초4-6학년( )명
	희망지원요일 (주 3일 이상 체크)			※ 주 3회 프로그램 지원 □ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보여부			□ 유 □ 무
첨부문서 확인	□ 신고필증			□ 보호자 동의서
◈ 사업참여경로 (어떤 매채를 통해 사업을 알게 되었는지 체크해주세요)
➀ 아동권리보장원 홈페이지 (나눔플러스 I-ON 등)			➁ 지역별 홍보 (보도자료, 영상, 웹진 등)		➂ 라디오		④ 브로셔		⑤ 기타 :
★ 지역아동센터 1개소당 8명까지 신청 가능하며, 선별 검사를 통해 총 4~5명 아동 선정 ★ 선정과정 중 지원 요일은 조정될 수 있음 ★ 신고일은 신고필증 발급일을 기준으로 작성함 ※ 증빙서류를 반드시 첨부하여야 하며, 제출한 신청서류 및 증빙서류의 입증 책임은 신청 시설장에게 있음 ★ 지역아동센터는 보장원 및 지원단에서 실시하는 파견 전문가의 교육, 회의 등을 위해 일정 조정에 협조하여야 함
위 기재사항은 사실과 틀림없습니다. 년 월 일 시 설 장 (직인) 지역아동센터○○지원단 귀하

[서식 3] 「경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업」 지원아동 추천서

경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업 지원아동 추천서 ※ 경계선지능 진단 및 의심사유, 타 지원프로그램 참여 여부 및 참여도, 주요하게 서비스를 지원받아야 하는 사유, 현재 지원받고 있는 서비스, 신청아동에 대한 양육자 의견 등 간략하게 작성해 주십시오(8명까지 가능)
신청아동 ①	성명		생년월일
	성별		학 년
추천사유
신청아동 ②	성명		생년월일
	성별		학 년
추천사유
신청아동 ③	성명		생년월일
	성별		학 년
추천사유
신청아동 ④	성명		생년월일
	성별		학 년
추천사유
신청아동 ⑤	성명		생년월일
	성별		학 년
추천사유

[서식 3] 「경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업」 보호자 동의서

「경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업」보호자 동의서

보호자 성명

아동명

아동과의

관계

소속센터

아동나이

주소

연락처

(보호자 ①)

(보호자 ②)

본 사업은 지역아동센터를 이용하는 아동에게 전문가를 파견하여

기초학습능력 강화 프로그램과 사회적응력 향상 프로그램을 지원함으로써

아동의 건강한 성장 및 발달을 도모하고자 합니다.

○ 지역아동센터를 이용하는 중 이루어지는 본 사업 프로그램에 아이들이 빠짐없이 참여할 수 있도록 독려하며, 적극적인 격려와 지원을 약속합니다.

○ 아이들이 프로그램 교구재를 잘 관리하도록 가정에서 안내합니다.

○ 본 사업과 관련한 설문조사 및 필요 시 인터뷰에 응하고 그 결과를 익명으로 사용하는 것에 대해 동의합니다.

2021년 사회복지공동모금회 경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업 참여를 희망하며 아래의 사항을 준수하며 동의합니다.

보호자 성명 :                        (인)

<개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의>

지역아동센터○○지원단은 2021년 사회복지공동모금회 경계선 지능 아동(느린학습자) 지원 사업 참여를 위해 개인정보를 다음과 같이 수집·이용 하고자 하오니

내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

• 수집·이용 및 제공 목적: 본인 확인, 참여 관리, 의사소통 및 정보전달, 프로그램 운영, 사업 관련 연구, 교구재 및 브로셔 등 발송

• 수집 및 제공 항목: 아동명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보호자성명/연락처, 소속 지역아동센터, 검사 결과 등

• 제공받는 자: 아동권리보장원, 사업 관련 연구진, 문자 및 이메일 발송 업체, 교구재 구입처, 브로셔 발송 업체 등

• 보유·이용 기간: 동의한 날로부터 활동 종료 시점까지 이용, 보존기간 3년

귀하는 이에 대해 필요한 최소한의 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며,

동의 거부 시 거부한 내용에 대한 참여가 제한될 수 있습니다.

정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

참여아동 성명 :                (인)

보 호 자 성명 :                (인)