[코로나바이러스감염증-19 긴급 지원 신청서]

현대 모비스 주식회사 기부캠페인

신 청

기 관

기 관 명

지역아동센터

주    소

대표자 이름/연락처

전화번호

시설장 이름/연락처

E-MAIL

담당자 이름/연락처

신 청

내 용

항 목

수 량

신청금액

□

감염예방용품

□  컵 소독기

□  칫솔 살균기

□  연막 소독기

□  방역 기계

□  기타 (                           )

소 계

□

온라인 학습 등에 따른 학습 보조 품목

□  학습지

□  학습 교구

□  기타 (                           )

소 계

총 계

( 1개 센터별 1,500천원 한도)

지 원

대 상

번 호

이 름

학 년

가정 상황

필요 물품

비 고

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역

개인정보의 수집 및 이용 목적	현대 모비스 ㈜ – 해피빈 아동권리보장원 코로나 19 긴급 구호비 지원 사업 진행
수집하는 기본 개인정보 항목	아동 이름, 학년, 기관명, 기관 대표자, 시설장, 담당자 성명, 연락처, 기관명의 후원금 계좌번호
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 2020년 05월부터 사업 종결까지 보유기간 : 이용 기간 이후로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 [코로나바이러스감염증-19 긴급 지원] 지원은 불가능합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

1. 지원금은 선정된 계획에 따라 집행하여야 하며, 지원금의 투명한 집행 관리를 위하여 제출하신 센터명의 통장 사본과 연결되어 있는 체크카드를 사용(개인카드, 현금 출금 사용 불가)하여야 합니다.

2. 긴급 물품 등 구입 시 개인(센터) 포인트 적립은 불가합니다.

3. 긴급 구호비 수령 후 14일 이내에 집행 및 결과보고서 양식(결과보고서, 영수증 원본, 통장사본, 대상 아동 물품 수령증)을 작성하여 우편(원본) 제출하여야 합니다. ※ 세부내용 I-on 홈페이지 및 메일 안내 참조

위와 같이 코로나바이러스감염증-19 긴급 지원금을 신청합니다.

20   년     월     일

아동권리보장원장 귀하