[보호자 안내용 / 필요시 사용]

여성가족부‧한국청소년상담복지개발원

2020년 청소년 인터넷·스마트폰 과의존에 대한 상담․치료 지원 안내

안녕하십니까?

여성가족부는 매년 청소년의 인터넷･스마트폰 이용습관 진단조사를 실시하고, 인터넷･스마트폰 과의존으로 전문적인 도움이 필요한 청소년들에게 상담･치료, 기숙치유 프로그램 등 다양한 치유 서비스를 지원합니다.

우리 기관에서도 모바일 이용습관 진단조사를 실시하며, 이후 원활한 치유서비스 제공을 위해 보호자의 ‘상담･치료 동의’와 ‘개인정보 제공 동의’를 요청드리오니, 아래 내용을 참조하시어 하단의 동의서를 작성하여 보내주시기 바랍니다.

검사 결과 및 개인 정보는 철저히 비밀로 유지･관리되며, 상담･치료에 동의하시면 향후 거주 지역 청소년상담복지센터에서 개별 연락하여 상담과 치료 지원 등을 제공하게 됩니다. 아래 사항에 모두 동의하시는 경우에만 상담･치료서비스를 제공받을 수 있음을 알려드립니다.

* 진단조사 세부사항 : 온라인 진단조사 홈페이지(www.e-jindan.kr) / 한국청소년상담복지개발원 홈페이지(www.kyci.or.kr)

* 상담･치료 지원문의 : 거주 지역 청소년상담복지센터(대표번호 ☎ 지역번호+1388)

서울은 서울시립청소년미디어센터(☎ 070-7165-1031)

* 치유서비스 지원내용 : 자세한 사항은 첨부자료 참조

· 개인상담 및 집단상담 : 거주지역 ‘청소년상담복지센터’에서 지원 * 서울은 ‘서울시립청소년미디어센터’

· 심리치료 및 병원 치료비 지원 : 일반계층 - 최대 30만원, 취약계층-최대 50만원 이내

· 기숙치유 프로그램 : 인터넷‧스마트폰치유캠프(11박 12일, 중‧고생 대상), 가족치유캠프(2박3일, 초등생 및 보호자대상)

· 인터넷․스마트폰 과의존 청소년 부모교육 및 국립청소년인터넷드림마을 프로그램 등

2020.  .  .

○○○ 기관장   ○○○ 드림

【개인정보 제공 및 제3자 제공 동의서】

1. 제공 기관 : 한국청소년상담복지개발원

2. 제공 목적 : 인터넷·스마트폰 사용에 특별한 주의가 필요한 학생들에게 맞춤형 상담․치료 지원

3. 제공 항목 : 성명, 기관명, 성별, 진단조사 결과, 나이, 보호자 성명, 보호자 연락처

4. 개인정보 제3자 제공

: 전국 청소년상담복지센터, 국립청소년인터넷드림마을

5. 보유기간 : 상담․치료 서비스 종료 시(2020.12.31.)까지

6. 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음

(해당괄호에 ○표)                  동의 (      ),    부동의(      )

【상담․치료 서비스 동의서】

인터넷·스마트폰 이용습관 진단조사 결과 “주의사용자군” 또는 “위험사용자군”으로 나타난 귀댁의 자녀에 대한 추가심리검사 진행 및 청소년 상담전문기관에 상담․치료를 의뢰하는 데 동의하시고, 자녀의 상담․치료과정에 적극 참여하시겠습니까?

※ 본 결과는 상담․치료 지원을 위한 목적으로만 활용되며, 개인정보는 비밀로 철저히 관리됩니다.

(해당괄호에 ○표)                  동의 (      ),    부동의(      )

자녀 성명 :                   (법적)보호자 성명 :                   서명 (인)

보호자 연락처 : 자택 (      □        □        ), 휴대전화 (      □        □        )

[보호자 안내용 / 필요시 사용]