2017 KB스타비(飛) 꿈틔움 장학사업 신청서

신청 학생	성 명		신청유형	□ 성적우수 □ 꿈‧끼
	학교/학년		휴대폰
성장멘토 (지역 아동센터 담당자)	성 명		센터명
	휴대폰		기관전화

◎ 「KB스타비(飛)」 꿈틔움장학사업 신청 제출서류

No.		구분	작성자	제출여부
1.	<서식1>	장학사업 지원서	지역아동센터 종사자, 학생
2.	<서식2>	미래설계계획서	학생 (자필작성 必)
3.	<서식3>	성장관리계획서	지역아동센터 종사자
4.	<서식4>	장학생 추천서	학교 교사(관련 전문가)
5	<서식5>	개인정보동의서	학생 보호자
			지역아동센터 종사자
6.	증빙서류	전년도 성적증명서	* 성적우수 전형만 해당
		수상‧활동 경력증빙	* 꿈‧끼 전형만 해당

＜서식 1＞ *지역아동센터 종사자가 학생과 함께 작성

2017 KB스타비(飛) 꿈틔움장학사업 지원서

신청내용	신청유형	□ 성적우수장학생 (□상위10%, □10~20%, □20~30%) *예비중1 지원불가(꿈·끼로 지원) □ 꿈 • 끼장학생 (□음악 □미술 □체육 □기타( ))
	교 급 (2017학년도 기준)	□ 초등학생 (□1~3학년/□4~6학년) □ 중학생 □ 고등학생

*센터ID : 실태조사시 사용하는 ID (숫자8자리) / *담당자 휴대폰과 이메일을 통해 공지 전달 예정이므로, 감안하여 작성바랍니다.

지역아동센터	센터명										센터ID
	대표자										휴대폰
	시설장										휴대폰
	담당자										휴대폰
	주 소
	전화번호		( )								이메일
학생	성 명																	사 진 (3㎝ x 4㎝)
	생년월일						성 별
	소 속		학교 학년				나 이
	본인 주소
	전화번호		집 : ( )				센터이용기간			년 개월
			휴대폰 :				email
	장애/질병여부						장래희망
	장 학 금 수혜내역		지원기관 :				학년도 학기									원 수혜
			지원기관 :				학년도 학기									원 수혜
보호자	성 명					휴대폰											학생과의 관 계
	주 소
	직장명							직위
	전가족 월수입액							가족 장애/질병여부
	가정상황		교육급여대상( ), 한부모가족( ), 다문화가정( ), 장애가정( ), 조손가정( ), 다자녀가정( ), 맞벌이가정( )
가 족사항	성명	관계		연령	직장/직위		동거 여부		성명			관계			연령	직장/직위				동거 여부
상기 기재한 사실과 같이 ‘2017 KB스타비(飛) 꿈틔움장학사업’에 지원합니다. 년 월 일 신청인(학생) (서명/인) 지역아동센터중앙지원단 귀하

＜서식 2＞  *학생 작성용 (자필작성요망)

「KB스타비(飛)」 꿈틔움장학생 미래설계계획서

학생명		신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼
학교/학년		센터명
1. 자기소개
※ 강점, 꿈(목표), 환경적 어려움 및 극복방법, 장학금이 꼭 필요한 이유
2. 꿈을 이루기 위한 계획
① ② ③ ④ ⑤
3. 장학생 선발시, 장학금 활용계획(구체적으로)
① ② ③ ④ ⑤

＜서식 3＞  *지역아동센터 종사자 작성용

「KB스타비(飛)」 꿈틔움장학생 성장관리계획서

대상학생	신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼	성명		학교/학년
성장멘토 (지역아동센터 담당자)	성명		센터명		직위
장학생 추천 이유
※ 인성, 장래성, 잠재력, 장학금 필요도 등
성장관리 계획
※ 장학과 관련된 방과후 생활 지도 계획, 장학금 활용 지도 계획 등

＜서식 4＞  * 학교 교사 등 추천인 작성용

2017 KB스타비(飛) 꿈틔움장학사업 추천서

추천학생	신청유형	□ 성적 □ 꿈‧끼	성명		학교/학년
추천인	성명		소속		직위
	휴대폰		추천학생과의 관계
추천내용	※ 추천 대상자의 학교생활, 인성, 장래성, 특기 등에 대한 추천인의 의견을 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

상기 기재한 사실과 같이 위 학생을 2017 KB스타비(飛) 꿈틔움장학사업에 장학생으로 추천합니다.

년      월      일

추천인              (서명/인)

＜서식 5-1>  * 센터 담당자 작성용

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가. 지역아동센터 중앙지원단은 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고자 합니다.

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[개인정보 수집 목적]

가. 지역아동센터 중앙지원단은 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

- KB스타비(飛) 꿈틔움 장학사업 지원 및 운영 관리

․ 본인확인, 장학지원심의, 장학금 지급, 장학생 연락 및 관련 문의 등

[개인정보 보유 기간]

가. 수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보를 제출하고 지원사업 종료 후 3년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 지역아동센터중앙지원단은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기 합니다.

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센 터 명

담당자 성명

(인)

201   년       월       일

지역아동센터중앙지원단장 귀하

＜서식 5-2>  * 신청학생‧보호자 작성용

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[수집하는 개인정보의 항목]

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- KB스타비(飛) 꿈틔움 장학사업 지원 및 운영 관리

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보호자 성명

(인)

학생 성명

(인)

201   년       월       일

지역아동센터중앙지원단장 귀하